Bislang ist Deutschland relativ gut durch die Krise gekommen, heißt es. Doch es hätte noch besser laufen können und das Ende ist offen. Gesundheitsvorsorge und Krankenversorgung gehören zur öffentlichen Daseinsvorsorge. Die öffentlichen Institutionen jedoch wurden durch Privatisierungen und die Vermarktlichung der Leistungserbringung erheblich geschwächt. Die bislang ausgebliebene Aufwertung der Pflege kommt erschwerend hinzu, wie ein Gespräch mit der Expertin für Gesundheitssysteme Dr. Cornelia Heintze zeigt.
Die Freiheitsliebe: Die Coronakrise traf die Welt und auch Deutschland relativ unvorbereitet, warum wurden vorherige Papiere zur Vorbeugung nicht ernster genommen?
Cornelia Heintze: In der Tat haben Virologen und Epidemiologen immer wieder davor gewarnt, dass der Ausbruch einer Pandemie keine Frage des Ob, sondern nur des Wann ist. Kaum irgendwo war dies Anlass für vorbereitende Maßnahmen. In Deutschland zum Beispiel wurde 2012 unter Federführung des Robert Koch-Instituts (RKI) ein Pandemieszenario mit dem hypothetischen Virus „Modi-SARS“ durchgespielt. Die Studie benannte klar die Probleme etwa von Lieferengpässen aufgrund des Umstandes, dass Arzneimittel, Medizinprodukte, persönliche Schutzausrüstungen und Desinfektionsmittel weltweit jeweils nur noch von wenigen Schlüsselproduzenten just-in-time erstellt werden. Bundestag und Bundesländer, aber auch die Medien waren darüber unterrichtet. Passiert ist: Nichts.
Für das Nicht-Handeln gibt es eine Reihe von Gründen. Zunächst und ganz grundsätzlich tun sich Menschen schwer mit proaktivem Handeln. Dies besonders dort, wo die Gefahr als eher fiktiv zurückgewiesen werden kann. Hier bedarf es dann einer starken Stellung von politisch unabhängigen staatlichen respektive öffentlichen Institutionen, deren Aufgabe es ist, Vorsorge zu treffen. Fiktiv allerdings war die Pandemie schon Anfang des Jahres nicht mehr. Da reichte ein Blick nach China (Wuhan). Das dortige Geschehen nicht ernst genommen zu haben, war fahrlässig.
Dabei, mir ist wichtig zwischen der Vorbereitung auf ein Seuchengeschehen und der Minderung des Seuchenrisikos zu unterscheiden. Vorsorge und konkrete Vorbereitung durch die Bevorratung von Schutzmaterialien und die Schaffung von Puffer-Kapazitäten für Testung und Krankenbehandlung sind eher reaktive Handlungsmuster. Sie sind notwendig, können echte Vorbeugung aber nicht ersetzen. In immer kürzeren Abständen nämlich treten Viren, Bakterien und diverse Parasiten von ihren tierischen Ursprungswirten auf den Menschen über. So gab es 2002/03 eine Epidemie mit dem SARS-1 Coronavirus, 2012/13 folgte Mers-Corona in Asien, zwei Jahre später die Ebola-Epidemie in Afrika, gefolgt von der ZIKA-Epidemie 2015/16 in Südamerika. Die Gründe für die massive Zunahme der Entstehung von Zoonosen liegen zum einen in der Zerstörung der natürlichen Lebensräume der Überträgertiere durch menschliche Raubbauaktivitäten – denken Sie nur an die Zerstörung der tropischen Regenwälder – und zum anderen in der weltweiten Ausbreitung eines kaum regulierten Wildtierhandels. Der Handel – zunehmend online – mit exotischen Tieren ist ein florierendes Geschäft, Import gefährlicher Erreger eingeschlossen. Dazu gibt es in Deutschland keinerlei statistische Erhebungen. Wirksame Vorbeugung muss also ansetzen bei der Zurückdrängung zerstörerischer menschlicher Raubbauaktivitäten und der wirksamen Regulierung des Wildtierhandels, Verbote eingeschlossen.
Die Freiheitsliebe: Weltweit gesehen wirkt es so, als sei Deutschland sehr gut durch die Pandemie gekommen, woran liegt das?
Cornelia Heintze: Bisher ist Deutschland gut durch die Pandemie gekommen. Allerdings bezieht sich dies nur auf die erste Welle. Es ist nicht unwahrscheinlich, dass uns im Herbst oder Winter eine zweite Welle erwischt. Dass es dann einen in der Breite einsetzbaren gleichermaßen wirksamen wie sicheren Impfstoff gibt, ist nicht zu erwarten. Den Hauptgrund dafür, dass wir international hinsichtlich der Todeszahlen bislang gut dastehen, sehe ich darin, dass die Lockdown-Maßnahmen zum richtigen Zeitpunkt ergriffen wurden. Das Unglück von Norditalien, wo in der ersten Märzhälfte die Zahl der schweren Fälle von Covid-19-Kranken so in die Höhe ging, dass die Kapazitätsgrenzen des Krankenhaussystems überschritten wurden, war unser Glück. Die Bilder aus Bergamo wirkten als Schock.
Bei den politisch Verantwortlichen entstand vereinter Handlungswille und bei der Bevölkerung breite Akzeptanz für die temporäre Beschneidung von Freiheitsrechten. In dieser ersten Phase dann hat die Politik zügig und angemessen reagiert. Der sehr guten Ausstattung mit Intensivbetten messe ich demgegenüber keine große Bedeutung bei. Wenn wir uns anhand der Daten des Intensivbettenregisters über den Zeitraum von Mitte April bis zum 11. Mai 2020 die Bettenbelegung ansehen, so waren durchweg fünfmal so viele Betten leer wie belegt. Aktuell befinden sich rund 1.600 Covid-19-Patienten in intensivmedizinischer Behandlung; die Zahl der nicht belegten Intensivbetten beträgt fast 13 Tausend. Selbst in den Hotspot-Landkreisen wurde die Bettenkapazität bislang nirgends gerissen. Bei all dem gilt: Erst in ca. zwei Jahren werden wir Bilanz ziehen können. Dabei zählen dann nicht nur die Covid-19-Toten, sondern auch diejenigen, die mit schwersten Schäden kurzfristig überlebt haben; und wir werden dann auch die sonstigen Verwerfungen in den Blick nehmen müssen.
Die Freiheitsliebe: Immer wieder wird auch der Fokus darauf gelegt, dass die hohe Zahl an Betten Deutschland geholfen habe. Du schreibst, dass die hohe Zahl in Deutschland allerdings vor allem eine Folge des DRG-Systems ist, wie lässt sich das verstehen?
Cornelia Heintze: Wenn wir uns die aktuellen Todeszahlen pro 100.000 Einwohner ansehen, dann liegt Deutschland mit knapp neun Toten etwa auf dem gleichen Niveau wie Dänemark. Deutlich besser schneidet Österreich mit sieben und Norwegen und Finnland mit weniger als fünf ab, während umgekehrt Schweden mit knapp 32 Toten auf der Höhe der Niederlande liegt. Am schlechtesten – gemessen an den einwohnerbezogenen Todeszahlen – schneidet Belgien ab, gefolgt von Spanien, Italien und dem Vereinigten Königreich. In Belgien liegen die Todeszahlen relativ gesehen mehr als zehnmal so hoch wie in Österreich. Dies alles mit der Einschränkung, dass die Erfassungen differieren. Wer mit Covid-19 gestorben ist, muss nicht an Covid-19 gestorben sein und wer nach wochenlanger künstlicher Beatmung das Krankenhaus verlassen konnte, binnen der nächsten Monate aber an den davongetragenen schwersten Schäden verstirbt, geht nicht in die Covid-19-Todesstatistik ein.
Mit Blick auf die Bettenstatistik generell und die verfügbaren Intensivbetten im Besonderen, hätte aus deutscher Perspektive erwartet werden können, dass in Schweden die Kapazitätsgrenzen gerissen werden, denn die Verfügbarkeit von Intensivbetten lag vor der Coronakrise in Deutschland fünfmal so hoch wie in Schweden. Tatsächlich jedoch kam Schweden mit seinen Betten bislang trotzdem gut zurecht. Gleiches gilt umso mehr für die anderen nordischen Länder, wo viel geringere Infektionszahlen auf gemessen an Schweden höhere Bettenverfügbarkeiten treffen. In Europa hat Deutschland nicht nur relativ gesehen die meisten Intensivbetten, es hat heute auf Einwohner bezogen auch ein Fünftel mehr Intensivbetten als 2006. Ein Qualitätsausweis ist dies nicht. Eher im Gegenteil. In erheblichem Umfang nämlich wurden Intensivbetten in den letzten Jahren von Patienten belegt, die übermäßig lange künstlich beatmet wurden. Dies obwohl das medizinische Gebot dahin geht, die künstliche Beatmung keine Stunde länger als unbedingt erforderlich vorzunehmen. Dagegen aber stehen die hohen Erlöse von teilweise über 100.000 Euro, die sich erzielen lassen, wenn sich die Beatmung über mehrere Wochen hinzieht. Da es nach 24 Stunden Beatmungszeit einen Erlössprung gibt und nach 59 Stunden den nächsten und so weiter, geht der ökonomische Anreiz dahin, die jeweils nächste Stufe abzuwarten, womit für die Patienten das Risiko schwerer Folgeschäden enorm ansteigt und Intensivbetten ohne medizinischen Grund blockiert werden.
Die Freiheitsliebe: Trotz der hohen Zahl ist die Bettenauslastung schon im Normalfall höher und viele Fälle, die in Deutschland im Krankenhaus behandelt würden, würden in anderen Ländern eher ambulant behandelt werden, wie kommt es dazu?
Cornelia Heintze: Ja, es ist interessant zu registrieren, dass trotz der relativ sehr hohen Bettendichte die Bettenauslastung im internationalen Vergleich überdurchschnittlich ist. 2017 waren es 80 Prozent verglichen mit 74 Prozent in Österreich, obwohl Deutschland relativ gesehen gut 10 Prozent mehr Akut-Betten hat als Österreich. Der Vergleich mit Österreich ist deshalb interessant, weil die Gesundheitssysteme ähnlich sind. Österreich hat kein staatliches Gesundheitssystem wie die skandinavischen Länder oder das Vereinigte Königreich, sondern ein selbstverwaltetes Pflichtversicherungssystem. Und Österreich ist auch kein Zentralstaat, sondern ein föderaler Bundesstaat. Trotz dieser Gemeinsamkeiten gibt es einen zentralen Unterschied.
Das österreichische Gesundheitssystem folgt deutlich weniger der Logik von Markt und Wettbewerb als das deutsche. Die Kassen stehen untereinander in keinem Wettbewerb um Versicherte, die Krankenhäuser wurden in geringerem Umfang privatisiert, als dies in Deutschland der Fall ist, und die Digitalisierung macht gute Fortschritte, weil sie anders als in Deutschland in staatlicher Hand liegt. International gibt es einen klaren Zusammenhang zwischen dem Grad der Vermarktlichung und Privatisierung eines Gesundheitssystems auf der einen Seite und der Häufigkeit operativer Eingriffe auf der anderen Seite. Erschwerend kommt hinzu, dass integrierte Versorgungskonzepte in Deutschland eher die Ausnahme als die Regel sind. So ist die Bedeutung chronischer Erkrankungen stark angestiegen. Selten aber werden die Betroffenen aus einer Hand betreut. Stattdessen sind sie bei mehreren Fachärzten in Behandlung und nehmen unkoordiniert Medikamente ein, die häufig nicht zusammen passen. Das kann schwere Komplikationen nach sich ziehen, die dann Krankenhausaufenthalte nach sich ziehen.
In Dänemark, um Ihnen ein Gegenbeispiel zu geben, gibt es Vergleichbares kaum und die ambulante Versorgung spielt auch insgesamt eine viel größere Rolle. Dafür gibt es drei Hauptgründe. Erstens sind fast 98 Prozent der Bevölkerung an das Hausarztsystem angeschlossen, dem eine Lotsenfunktion zukommt. Zweitens gibt es flächendeckend Chronikerzentren, wo Pflegeprofis die Menschen beim richtigen Umgang mit ihren Erkrankungen begleiten. Drittens gehen die Anreize dahin, Krankenhausaufenthalte möglichst zu vermeiden. So erhalten alte Menschen, die noch nicht pflegebedürftig sind, regelmäßig Angebote für präventive Hausbesuche; daraus erwachsen Maßnahmen, die unter anderem das Sturzrisiko und damit auch das Risiko mindern, wegen der Folgen eines schweren Sturzes im Krankenhaus operiert werden zu müssen.
Die Freiheitsliebe: Anders als bei der Bettenzahl ist Deutschland in Bezug auf das Pflegepersonal und Ärzte nicht besonders gut aufgestellt, obwohl die Einnahmen im Krankenhaussektor steigen, woran liegt das und wie hat sich das in der Krise ausgewirkt?
Cornelia Heintze: Deutschland hat eines der weltweit teuersten Gesundheitssysteme und trotzdem gibt es auf Patienten bezogen in den Krankenhäusern viel weniger Pflegepersonal als in den meisten anderen vergleichbar hoch entwickelten Ländern und auch etwas weniger Ärzte. Hier kommen zwei Ursachenkomplexe zusammen. Der erste Ursachenkomplex basiert auf dem Paradigmenwechsel von 1992 Richtung Markt und Wettbewerb. Seit dem Krankenhausfinanzierungsgesetz von 1972, das Krankenhäuser zu Einrichtungen der öffentlichen Daseinsvorsorge erklärte und ihnen die Deckung der Selbstkosten eines bedarfsgerecht und wirtschaftlich arbeitenden Krankenhauses zusicherte, war den Plankrankenhäusern die Gewinnerwirtschaftung untersagt; die Finanzierung der Investitionen war zur Länderaufgabe erklärt worden. Mit der Gesundheitsstrukturreform von 1992 wurde das Selbstkostendeckungsprinzip abgeschafft und die Erwirtschaftung sowie private Aneignung von Gewinnen ermöglicht. Nach einer Übergangszeit der Budgetierung folgte das DRG-Preissystem der Fallpauschalen. Die negative Wirkung der Ausrichtung auf Gewinnerwirtschaftung für das Pflegepersonal wurde durch die Personalstellenverordnung von 1993 zunächst noch aufgefangen. Schon 1995 freilich wurde die Verordnung abgeschafft.
Versprochen war, dass der Wettbewerbsdruck zur Hebung von Wirtschaftlichkeitsreserven führe, was geringere Kosten nach sich ziehe. Eingetreten ist das Gegenteil. Dies zum einen aufgrund der Mengenausweitung bei invasiven Behandlungen, die hohe DRG-Erlöse bringen, zum anderen aufgrund steigender Ausgaben für die erlösrelevanten Krankenhausführungskräfte, das Fallpauschalen-Management, für Controlling, Werbung und die Finanzierung von Gewinnen aus den Beiträgen der Versicherten. In den skandinavischen Ländern existieren einige der genannten Ausgabenblöcke gar nicht. Zudem ist die Einkommensspreizung zwischen Ärzten, Pflegern und Therapeuten im deutschen Gesundheitssystem sehr ausgeprägt. Die Einkommen von Fachärzten und leitenden Krankenhausärzten liegen beim Vier- bis Fünfeinhalbfachen des Durchschnittseinkommens, während sie im skandinavischen Mittel nur das Doppelte bis Zweieinhalbfache erreichen. Auch unter den Ärzten selbst ist die Einkommensspreizung erheblich. Die hohe Einkommensungleichheit ist der Preis der Arztzentrierung in einem ideologisch überhöhten Selbstverwaltungssystem, das bei nüchterner Betrachtung vor allem der Selbstbedienung derjenigen dient, die in den Hierarchien des Systems weit oben stehen.
Die Pflege als Magd der Medizin ist demgegenüber weitgehend machtlos. Allerdings haben im Zuge der Vermarktlichung auch Ärzte Macht eingebüßt. Dies aber nicht durch die Aufwertung der Pflege, sondern indem Macht an sehr gut bezahlte Betriebswirte abfloss, was zu einer weiteren Hierarchisierung geführt hat. In der öffentlichen Debatte werden diese Zusammenhänge komplett vernebelt, indem sich beispielsweise die Standesvertreter der niedergelassenen Ärzte als Opfer von Honorardeckelungen darstellen. Trotz fünfstelliger monatlicher Einkünfte wird dann darüber geklagt, dass man gegen Monatsende wegen erreichter Honorargrenzen zeitweise unentgeltlich arbeiten müsse. Die seit Jahrzehnten ausbleibende Aufwertung der Pflege hängt eng mit der privilegierten Machtstellung der ärztlichen Standesorganisationen zusammen, an die sich die Politik nicht herantraut. Ironischerweise freilich kommt eine Schleifung nun durch die Hintertür aufgrund der Ausbreitung profitorientierter Medizinischer Versorgungszentren, wo Ärzte und Ärztinnen als Angestellte geringere Einkünfte beziehen als ihre freiberuflich tätigen Kollegen.
Die Freiheitsliebe: Du schreibst: „Krise kommt aus dem Griechischen und bedeutet Entscheidung“, welche Entscheidungen sollte die Regierung angesichts der Erfahrung mit Corona treffen?
Cornelia Heintze: Wie gesagt, ist es nicht so, dass die Coronapandemie die Schwachstellen des deutschen Gesundheitssystems schonungslos offenlegt, wie gerne behautet wird. So manche Schwachstelle verschwindet derzeit komplett vom Radar. Wenn wir uns nur konzentrieren auf die Lektionen, die die Coronakrise erteilt, sind es folgende Punkte, die ich für essentiell erachte. Zunächst, ich habe angesprochen, dass starke öffentliche Institutionen erforderlich sind, die Vorsorge treffen und bei Ausbruch einer Infektion lokal umgehend tätig werden, um das Infektionsgeschehen zu erfassen und einzudämmen. Auf der globalen Ebene kommt diese Rolle der Weltgesundheitsorganisation zu. Sie sollte finanziell und hinsichtlich ihrer Kompetenzen gestärkt werden. Tatsächlich passiert das Gegenteil, weil wir es in den USA mit einem Präsidenten zu tun haben, der nach Sündenböcken für die eigene Unfähigkeit sucht. National muss die Schwächung des öffentlichen Gesundheitsschutzes beendet werden. Das bedeutet mehr Personal und eine bessere technische Ausrüstung für die Gesundheitsämter. Dies nicht nur während der Krise, sondern dauerhaft mit Folgerungen auch für die Schaffung zusätzlicher Ausbildungskapazitäten.
In den letzten 20 Jahren wurde ca. ein Drittel des Personals der Gesundheitsämter abgebaut, so dass die Ämter schon vor der Krise vielfach nicht in der Lage waren, ihren Aufgaben im Bereich der Hygiene, der Prävention und anderer Aufgabenfelder angemessen nachzukommen. Es gibt seit langem Alarmrufe, die auch noch kurz vor Ausbruch der Pandemie ignoriert wurden. Auch die Öffentlichkeit hat sich dafür nicht interessiert. Im Windschatten der Ausrichtung auf profitgetriebene „Gesundheitswirtschaft“ ließ man den öffentlichen Gesundheitsschutz verkümmern. Zum Pflegepersonal habe ich schon Einiges gesagt. Einmalig einen Bonus auszureichen, macht noch keine faire Entlohnung und keine besseren Arbeitsbedingungen. Diese aber sind zwingend nötig, um den Beruf aus der Krise zu führen. Derzeit ja sind die Personaluntergrenzen außer Kraft gesetzt. Das freut die Krankenhäuser mit schon vor der Krise besonders schlechter pflegerischer Personalausstattung. Mit der Rückkehr der Krankenhäuser in den Normalbetrieb sind die Gründe für die Aussetzung der Personaluntergrenzen jedoch entfallen. Die Verordnung sollte also schnell wieder in Kraft treten, zumal die dort definierten Untergrenzen keine bedarfsgerechte Versorgung, sondern lediglich Mindeststandards garantieren. Last but not least gehört das Thema Biodiversität und Begrenzung des Handels mit Wildtieren auf die Tagesordnung.
Optimistisch, dass die formulierten Notwendigkeiten wenigstens halbwegs zur Umsetzung kommen, bin ich nicht. Eine realistische Chance gäbe es dafür nur, wenn der Schock zum Anlass genommen würde, die Einnahmesituation des Staates durch eine Vermögensabgabe zu stärken, um so auch der extrem gewachsenen Vermögensungleichheit entgegen zu wirken. Davon ist nichts zu sehen. Zu befürchten sind daher heftige Verteilungskonflikte, bei denen das Allgemeinwohl erneut unter die Räder kommt. Nur ein Beispiel: Da es einen finanziellen Rettungsschirm für Kommunen nicht gibt, werden diese nach der Krise erneut nicht in der Lage sein, ihre Gesundheitsämter so aufzustellen, wie es geboten wäre. Es fehlen die finanziellen Mittel.
Die Freiheitsliebe: Danke für das Gespräch.
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